MONITORING HEMODINAMIK DAN OPTIMALISASI VOLUME
( TERAPI CAIRAN )
l Pada pasien dengan GGA atas berisiko mengalami GGA harus mencapai target tekanan darah yang spesifik dengan pemantauan hemodinamik yang ketat
Merekomendasikan target tekanan darah berikut pada pasien kritis untuk mencegah GGA dan pekembangan GGA:
1. Tekanan arteri rata-rata (MAP) >65-70
mmHg
2. Tekanan darah diastolik (DBP) >55 mmHg
3. Tekanan perfusi rata-rata (MPP) >60 mmHg
4. Tekanan arteri rata-rata (MAP) >80-85 mmHg pada pasien dengan hipertensi kronis
l Merekomendasikan penggunaan kristaloid untuk resusitasi cairan
l Merekomendasikan untuk tidak menggunakan starch untuk resusitasi cairan
l Menyarankan untuk tidak menggunakan gelatin atau dextrans untuk resusitasi cairan
l Menyarankan menggunakan balancedkristaloid normal saline 0,9% padapasien yang membutuhkan resusitasivolume besar
l Menyarankan jika normal saline 0,9% digunakan untuk resusitasi dala volume yang cukup besar, perlu dilakukan pemantauan terjadinya hiperkloremia
PENJELASAN
l Pemberian cairan pada pasien GGAharus mempertimbangkan jumlah dan tipe cairan (kristaloid/koloid) serta kecepatan pemberian cairan yang disesuaikan dengan keadaan pasien secara individual.
l Pada kasus GGA dengan perdarahan dapat dipertimbangkan pemberian jenis produk darah sesuai dengan kebutuhan pasien.
l Pada pasien hipovolemia, pemberian cairan diberikan melalui infus cepat 250 ml dan dilakukan pemantauan klinis secara ketat untuk menghindari komplikasi edema paru.
PENJELASAN
Pemilihan cairan harus mempertimbangkan beberapa kondisi berikut:
1. Bila tidak ada syok hemoragik, disarankan penggunaan cairan kristaloid isotonis daripada koloid (albumin atau starches) sebagai terapi inisiasi ekspansi intravaskular pada pasien berisiko GGA atau dengan GGA.
2. Pemilihan cairan untuk resusitasi pada sepsis berat harus mempertimbangkan efek samping ke ginjal. Starches berpotensi meningkatkan insidens GGA, kebutuhan terapi pengganti ginjal, dan kematian.
3. Pasca operasi, respons fisiologis tubuh adalah menahan natrium dan air. Asupan natrium harian disarankan antara 70-100 mmol/hari. Pemilihan cairan pasca operasi harus diperhatikan.
PENJELASAN
l Penilai an kecukupan cairan dapat dinilai melalui: Pemeriksaan fisik: pengukuran tekanan darah termasuk tekanan darah postural; tren kecenderungan denyut jantung, capillary refill time: tekanan vena jugular (jugular venous pressure); adanya bunyi jantung tambahan, edema paru, atau edema perifer; turgor kulit, mukosa lidah, mukosa membrane dan aksila; lembar penilaian serial berat badan, balans cairan masuk-keluar
l Pengukuran pre-load jantung (tekanan vena sentral/central venous pressure, pulmonary capillary wedge pressure): pengukuran ini dapatdilakukan, namun bukan merupakan prediktor yang konsisten terhadap respons volume, terutama pada pasien sakit kritis.
l Pengangkatan kedua tungkai secara pasif dapat memprediksi respons cairan pada pasien sakit kritis. Pada pasien GGA dengan syok sepsis, norepinefrin merupakan vasopresor pilihan dengan target MAP 65-70 mmHg.
l Merekomendasikan target tekanan darah berikut pada pasien kritis untuk mencegahGGA dan perkembangan GGA :
PENJELASAN
1. Tekanan arteri rata-rata (MAP) >65-70 mm Hg.
2. Tekanan darah diastolik (DBP) >55 mm Hg.
3. Tekanan perfusi rata-rata (MPP) >60 mm Hg
4. MAP >80-85 mm Hg pada pasien dengan hipertensi kronis
TERAPI DIURETIK
l Tidak merekomendasikan pemakaian diuretik untuk pencegahan GGA
l Tidak merekomendasikan pemakaian diuretik untuk terapi GGA, kecuali untuk kasus overload
l Apabila diperlukan cara pemberian diuretik bisa dengan dosis kontinu atau intermiten (hasil studi menunjukkan tidak ada perbedaan luaran)
PENJELASAN
INDIKASI
1. Tidak direkomendasikan memakai diuretik secara rutin kecuali untuk
2. tatalaksana overload cairan Oligouria pada pasien yang sudah mendapatkan resusitasi cairan yang adekuat
KONTRA INDIKASI
l Kontra indikasi: alergi, hipovolemia atau dehidrasi dan anuria
Cara pemberian:
1. Furosemide dapat diberikan secara intermiten atau kontinu: belum ada cukup bukti yang dapat membuktikan bila pemberian secara kontinu lebih baik dibandingkan pemberian secara intermiten
2. 5-20 atau 40 mg iv bolus pada pasien dengan fungsi ginjal normal sebelumnya, atau dosis yang lebih tinggi
3. 80-250 mg pada pasien dengan PGK sebelumnya Dosis kontinu: 5-40 mg/jam atau rata-rata 0,05-0,5 mg/kgBB/jam
Furosemide Stress Test (FST):
l Pada pasien GGA euvolemik/hipervolemik untuk memprediksi risiko GGA berat dan kebutuhan terapipengganti ginjal
l Untuk pasien yang belum pernah mendapat terapi loop diuretik 1-7 hari sebelumnya, dosis yang diberikan l mg/kg bb, di lain pihak untuk pasien yang sudah pernah mendapat terapi loop diuretik 1-7 hari sebelumnya dosis yang diberikan 1-1,5 mg/kgbb furosemide iv
Observasi 2 jam kemudian:
1. Respon positif bila produksi urin 200 cc dalam 2 jam (prediktor untuk jatuh ke GGA stadium 3 dan kemungkinan membutuhkan terapi pengganti ginjal)
2. Respon negatif bila produksi urin kurang dari 200 cc dalam 2 jam
3. Efek terhadap progresivitas GGA: Furosemide tidak memberikan efek positif terhadap recovery GGA (dan mencegah kebutuhan renal support). Beberapa penelitian RCT menalaah pengaruh diuretik pada survival pasien dengan GGA. Sebagian besar mendapatkan hasil yang tidak bermakna dan masih kontroversial.
TERAPI VASOPRESSOR
l Vasopressor diberikan bila MAP <65 mHg bersamaan dengan pemberian terapi cairan
l Noradrenalin sebagai pilihan utama vasopressor pada pasien GGA dengan syok
l Pada syok yang refrakter bisa dikombinasikan dengan vassopressin
PENJELASAN
l Mekanisme autoregulasi mampu mempertahankan LFG bila MAP >65
l Noradrenalin mampu memperbaiki creatinine clearence (CrCI) 6-8 jam setelah pemberian noradrenalin dengan efek samping aritmia yang lebih sedikit apabila dibandingkan dengan vasoaktif lain seperti dopamin.
Pada syok yang refrakter dengan noradrenalin bisa
dikombinasikan dengan vassopressin:
1. Dosis: 0,01-0,03 U/menit
2. Pada pasien syok vasopressin menyebabkan vasokontriksi melalui VIRS (reseptor vasopressin tipe 1)
3. Indikasi: syok sepsis dan GGA, menurunkan progresivitas gagal ginjal namun belum terbukti menurunkan mortalitas
